Причины и лечение тромбозов и тромбоэмболий после операций на легких

Данная информация не является руководством к действию и не заменяет консультации врача. Ставить диагноз и назначать лечение должен доктор с учётом особенностей каждого пациента.

Тромбозы вен конечностей могут значительно утяжелить течение послеоперационного периода. Надолго приковывая больного к кровати, они ухудшают качество жизни, осложняют уход, затрудняют борьбу с другими осложнениями.

Послеоперационные тромбозы вен чаще возникают на нижних конечностях у пожилых, тучных больных. Особенно часты они у больных раком и у больных с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: при атеросклерозе, гипертонии, сердечной недостаточности. Часто тромбозы возникают у больных, перенесших во время операции массивную кровопотерю.

Причины послеоперационного тромбоза вен

В послеоперационном периоде приходится иметь дело с двумя видами тромбозов вен — с острыми тромбофлебитами и с острыми флеботромбозами. Оба этих вида поражения вен различны по этиологии и патогенезу, а, следовательно, требуют различных методов профилактики и лечения.

В этиологии тромбозов вен играют роль три основных фактора. К ним относятся (А. Н. Филатов, 1965):

1) поражение сосудистой стенки;

2) замедление тока крови;

3) нарушение свертывания и фибринолиза крови.

тромбоз

Тромбофлебиты возникают в основном вследствие поражения сосудистой стенки, а флеботромбозы — вследствие нарушения со стороны свертывающей и фибринолитической систем.

• Поражение стенки сосудов чаще всего является результатом внутривенных инъекций, особенно внутривенных инъекций, производимых во время операции. Массивные вливания цитратной крови (обычно комнатной температуры), плазмы, введение хлористого кальция, норадреналина может привести к спазму вен, их vasa vasorum и резкой ишемии с последующими дегенеративными изменениями (С. П. Протопопов, 1957; Zahnert, Oloffs, 1961; Н. К. Милютин, С. А. Селезнев, 1962, и др.).

При переливании крови во время операции нередко приходится наблюдать, как на коже вдоль вены, в которую производится трансфузия, появляются белые пятна, удерживающиеся длительное время. Этому сопутствует обычно склонность к гипотонии, а если пациент в сознании, — резкая боль. Иногда на месте белых пятен в последующем развиваются участки некроза.

•  Замедление тока крови в венах конечностей, особенно нижних, в послеоперационном периоде связано с вынужденным лежачим положением больного. Оно связано также с нарушением дыхательных экскурсий грудной стенки. Замедление кровотока на периферии отчетливо проявляется у больных с недостаточностью сердечной деятельности, с гиповолемией и гипотонией.

• Гиповолемия (уменьшение объёма циркулирующей крови) и гипотония в послеоперационном периоде в большинстве случаев являются следствием невозмещенной кровопотери. Последняя обычно наблюдается после массивного кровотечения. Поскольку массивные кровотечения требуют массивных внутривенных трансфузий, приводящих к нарушению целостности сосудистой стенки, в случаях, когда эти трансфузии делаются в вены нижних конечностей, застой крови в них — особенно неблагоприятное условие. При переливании крови в вены верхней конечности тромбоз наблюдается реже (В. Е. Ермолаев).

• Изменения в свертывающей и фибринолитической системах крови у хирургических больных с заболеваниями легких и плевры выявляются еще до операции.

При хронических нагноительных процессах изменения главным образом зависят от возраста больных и от течения воспалительного процесса. У пациентов старше 50 лет отмечается ускорение свертывания и замедление фибринолиза, у больных с обострением течения воспаления — повышение концентрации фибриногена в крови, замедление фибринолиза и увеличение ретракции кровяного сгустка. Вероятно, эти изменения характерны для предтромботического состояния.

В послеоперационном периоде увеличивается концентрация фибриногена, замедляется свертывание, и тормозится фибринолиз. Увеличивается также ретракция кровяного сгустка. Поскольку замедление фибринолиза в послеоперационном периоде сопровождается замедлением свертывания, выраженной склонности к образованию тромбов в большинстве случаев, по-видимому, не имеется.

Сопоставляя изменения в свертывающей и фибринолитической системах крови у больных до операции с изменениями у них в послеоперационном периоде и с изменениями белковых фракций плазмы (после операций отмечено значительное увеличение а2-глобулиновых фракций) мы пришли к заключению, что увеличение концентрации фибриногена и замедление фибринолиза в послеоперационном периоде является следствием воспалительного процесса и является, по-видимому, защитной реакцией.

В ряде случаев, однако, наряду с замедлением фибринолиза, резко ускоряется свертывание. Последнее особенно часто наблюдается после массивных кровопотерь и связано, по всей вероятности, с усилением контактной активации и снижением активности факторов антисвертывающей системы.


Флебиты поверхностных вен

Обычно выделяют три типа заболевания:

  1. Эндофлебит – воспаление, сопровождающееся поражением внутренней оболочки вены. Обычно случается из-за механического повреждения стенок вены. В частности, возможно возникновение эндофлебита после катетера, продолжительного пребывания в вене иглы при капельницах. Часто подобный флебит имеет место после инъекции гипертоническим раствором.
  2. Перифлебит –  та форма воспаления, при которой поражается наружная оболочка вены. Причиной обычно оказывается воспалительный процесс, протекающий в тканях, окружающих сосуд.
  3. Панфлебит – сочетает внутреннее поражение вены и наружный воспалительный процесс на ее оболочке.

Повреждение сосудистой стенки приводит к флебитам поверхностных вен, которые после операции наблюдаются очень часто. Уже на следующие сутки после нее при флебитах обычно по ходу поверхностной вены, в которую переливали кровь, обнаруживается плотный болезненный шнур, около которого имеется легкий отек и иногда гиперемия. Объем голени может быть несколько увеличен. Эти явления часто ошибочно принимаются за тромбоз. Они, однако, в ближайшие двое — трое суток проходят бесследно без всякого лечения.

В сравнительно редких случаях флебиты сопровождаются образованием тромба — возникает поверхностный тромбофлебит. Плотный шнур по ходу вены и легкий отек держатся при этом спустя двое — трое суток. Объем же голени уменьшается, и проходит болезненность.

При тромбофлебитах тромб обычно крепко удерживается у стенки вены и не имеет тенденции к распространению. Лишь иногда тромбоз распространяется на глубокие вены, что сопровождается выраженными нарушениями оттока крови. Появляется сильный отек, синюха, боль. Послеоперационное течение этих больных значительно отягощено. Однако тромбофлебиты как поверхностные, так и глубокие приводят к тромбоэмболии сравнительно редко.

Основным источником послеоперационных тромбоэмболии являются флеботромбозы.

тромбоз

Флеботромбозы

Флеботромбоз — это образование тромбов в кровеносных сосудах ног. Сгустки крови частично или полностью перекрывают просвет сосуда.

Эта проблема чаще всего возникает у больных, у которых после операции одновременно с угнетением фибринолиза ускорено свертывание. Они могут протекать как на фоне флебитов и тромбофлебитов, так и без них. Тромб возникает чаще в глубоких венах и чаще с двух сторон. Он отличается рыхлой консистенцией и плохо удерживается в сосуде.

Клиническая картина флеботромбоза

Может быть выражена слабо, часто не привлекает внимания. Иногда «слишком долго», упорно, держится небольшой отек стопы, иногда слегка отекает голень. Но отёка может и не быть. Более постоянна болезненность по ходу глубоких вен при пальпации и болезненность икроножных мышц при разгибании стопы.

При флеботромбозах учащение пульса начинается при неплохом общем состоянии больного и нормальной температуре тела (симптом Молера). Отмечается «беспричинный» субфебрилитет (симптом Михаэлиса) – повышение температуры до 37°—37,9° постоянно или определённое время суток .

Профилактика тромбофлебита и флеботромбоза

В основе профилактики, как тромбофлебитов, так и флеботромбозов лежит раннее вставание больных. При благоприятном течении и отсутствии противопоказаний больному разрешается вставать уже через сутки после вмешательства. До того, как больной начнет вставать, для улучшения кровообращения в конечностях надо производить массаж (поглаживание, растирание), рекомендовать движения в них (сгибание и разгибание в коленных и голеностопных суставах). Важным профилактическим мероприятием является предупреждение и лечение сердечной и дыхательной недостаточности, а также гнойных осложнений со стороны операционной раны и плевральной полости, предупреждение пневмонии.

Появление клинических признаков флебита и тромбофлебита не является противопоказанием к вставанию. В этих случаях при вставании надо только делать тугое бинтование голеней (лучше эластическим бинтом) (метод Фишера). При тугом бинтование во время хождения уменьшается венозный застой, улучшается кровоток и тем самым предупреждается дальнейшее распространение тромба. Кстати, повязка должна быть наложена обязательно в лежачем положении. Если до этого человек вставал без бинтов (что само по себе плохо), перед бинтованием нужно дать ему полежать хотя бы 10 минут. На ночь или во время долгого лежания бинты обязательно снимают, так как в горизонтальном положении и состоянии покоя тугая повязка уже не помогает, а мешает хорошему кровообращению.

Бинтование при вставании целесообразно, по-видимому, у всех больных с предпосылками к тромбозу: у людей с острыми воспалительными процессами в легких, у тучных, пожилых, а также у пациентов, перенесших массивную операционную кровопотерю. Этим людям, особенно во время постельного режима, необходимо ежедневно осматривать нижние конечности, проверяя болезненность по ходу глубоких вен и контролируя объем голени.

Из лабораторных данных, могущих говорить о предрасположенности к флеботромбозу, согласно нашим наблюдениям, особое внимание заслуживает стойкое уменьшение (по сравнению с нормой) времени свертывания крови, сильное угнетение фибринолиза (иногда до 0). Ценным признаком, по-видимому, является увеличение степени контактной активации свертывания.

Лечение флеботромбоза

• При первых признаках глубокого флеботромбоза больной должен быть уложен в постель. Строгий постельный режим соблюдается в течение 5—7 дней, а в случаях, когда флеботромбоз прогрессирует, — и на больший срок. Конечности укладываются в несколько приподнятое положение. Массаж в это время применять не следует. Постельный режим надо соблюдать также при прогрессирующем глубоком тромбофлебите.

таблетки

Из средств лечения послеоперационного тромбофлебита и флеботромбоза можно рекомендовать следующие:

• При флебитах и поверхностных тромбофлебитах, наряду с ранним вставанием, можно назначить салицилаты (реапирин, бутадион). Предлагается использование препарата местного действия — гепатола — мази, содержащей гепарин (препарат ЛИПК).

• При прогрессирующих глубоких тромбофлебитах назначаются салицилаты, накладываются обширные маслянобальзамические повязки.

• По наблюдениям Г. П. Зайцева, хороший эффект дает применение пиявок.

• При флеботромбозах основным методом лечения следует считать антикоагулянтную терапию. Антикоагулянты назначаются с целью замедлить свертывание крови.

• Достаточно эффективным является использование антикоагулянтов непрямого действия типа дикумарина.

• Использование гепарина (сильного антикоагулянта прямого действия) показано главным образом в случаях быстро прогрессирующего тяжелого флеботромбоза. При этом следует иметь в виду, что гепарин даже в сравнительно небольших дозах может вызвать вторичное кровотечение в плевральную полость с образованием свернувшегося гематоракса или раннего свертывания плеврального экссудата (после пневмонэктомии).

• Использовать препараты фибринолитического действия (стрептокиназы, фибринолизина, плазмина и т.п.) для лечения тромбофлебитов и флеботромбозов может применено с большой осторожностью и по специальной схеме. Угнетение фибринолиза, очевидно, является защитной реакцией, способствующей заживлению операционной раны. Искусственно вызванное ускорение фибринолиза может ухудшить течение раневого процесса. Быстрый лизис сгустка в сосудистом русле может, кроме того, привести к тромбоэмболиям.

• Применение антикоагулянтов в послеоперационном периоде допустимо лишь под строгим лабораторным контролем. При применении антикоагулянтов непрямого действия через день определяется активность протромбина, которая должна удерживаться на уровне 30—40%. При применении гепарина 2 раза в день контролируется время свертывания крови. Оно должно быть равно 15—20 мин.

эритроциты

Симптомы тромбоэмболии

Массивная тромбоэмболия легочной артерии (главного ствола, правой или левой ее ветвей) чаще всего приводит к моментальной смерти. Эмболия более мелких ветвей протекает более благоприятно и может закончиться выздоровлением.

Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии не всегда проста. Часто она расценивается как стенокардия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония.

Основными дифференциально-диагностическими признаками являются:

1) наличие венозного тромба (флеботромбоз);

2) внезапность появления болей в груди;

3) одышка;

4) гемоптоэ (лёгочное кровотечение, кашель с кровью);

5) характерные данные рентгеновского исследования;

6) характерная ЭКГ – картина правожелудочковой недостаточности.

7) На рентгенограмме выявляется обычно довольно ограниченное затенение, иногда дисковидные ателектазы, иногда данные за наличие жидкости. Причем, при предыдущем исследовании, сделанном накануне, этой картины не отмечалось. При пункции плевры можно получить геморрагическую жидкость (транссудат).

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Эмболия мелких ветвей легочной артерии имеет склонность к рецидивам.

При лечении тромбоэмболии легочной артерии больному, прежде всего, надо предоставить полный покой. Сильная боль, которую он испытывает, снимается введением пантопона или морфина. Гипотонию лучше всего устранять капельным внутривенным вливанием раствора норадреналина (5 мг. норадреналина на 500 мл 5% раствора глюкозы), которое делается под контролем уровня артериального давления). Максимальное артериальное давление не должно превышать при этом 100 мм рт. ст. Показано введение глюкокортикоидов (преднизолон, преднизон).

Для поддержания сердечной деятельности вводят строфантин (0,25— 0,5 мл официнального препарата внутривенно, очень медленно).

С целью расширить легочные сосуды предлагается введение папаверина (40—60 мг внутривенно) или атропина (1—V2 мг внутривенно).

С самого начала этого осложнения надо немедленно начать антикоагулянтную терапию. Лучше всего использовать в этих случаях гепарин, который вводится капельно внутривенно из расчета 60—80 тыс. ЕД. в сутки. Время свертывания крови при этом должно быть резко замедленным — должно быть больше 20—25 мин.

Весьма перспективно в этих ситуациях использование фибринолитических препаратов. Е. Ф. Измайлова (1964) рекомендует применять гепаринтрипсиновый комплекс (препарат ЛИПК).

Больной с легочной эмболией должен постоянно дышать кислородом. Периодически надо давать ему кислород под давлением (с помощью наркозного аппарата).

После того, как острые явления прошли, лечение должно предусматривать борьбу с флеботромбозом конечностей и предупреждение осложнений со стороны легких — предупреждение и лечение ателектаза и пневмонии.

При лечении повторных тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии некоторое значение имеет рекомендуемый Mozes с соавт. (1964) метод перевязки венозных стволов (вплоть до перевязки нижней полой вены). Операция может быть сделана только после того, как острые явления ликвидированы и больной вышел из тяжелого состояния.

Статья с сайта www.journey-hуrurg.com